Kordusretsepti tellimine

Nõusolek antud

Olen teadlik, et antud ravimeid kordusretsepti vormi kaudu pikendada ei saa.

Eesnimi

Perenimi

Isikukood

E-posti aadress

Ravimi nimi (või toimeaine) ja tugevus

Kuidas toimub ravimi võtmine?

Mille puhul ravimit võetakse?

Nõusolek antud

Olen kontrollinud www.eesti.ee, et mul pole vajalikele ravimitele kehtivaid retsepte.

Olen teadlik ja vastutan, et kui mul on krooniline haigus, olen teinud perearsti või -õe poolt nõutud analüüsid/uuringud õigeaegselt.

If you are human, leave this field blank.